CIUDAD DE MÉXICO, DICIEMBRE 27, 2021.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 127/2021 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicios del Estado (ISSSTE) Pedro Mario Zenteno Santaella, luego de acreditar violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida, y de acceso a la información en materia de salud, atribuibles a personal médico adscrito al área de Urgencias del hospital del ISSSTE en Orizaba, Veracruz, en agravio de una persona adulta mayor que falleció en el área de urgencias y de su familia directa, la cual promovió la queja ante este Organismo.
En el escrito de queja, presentado por un familiar de la víctima, se narra que luego de tres días de padecimiento de gripe y dificultades para respirar, el 22 de diciembre de 2019, acompañó a la víctima al área de urgencias del hospital del ISSSTE en Orizaba, donde fue recibida e internada, pero sin que se le proporcionara atención médica inmediata y, tras varias horas de internamiento y de un evidente deterioro en su estado de salud, sufrió una broncoaspiración que fue asistida con dilación y sin pericia, lo que provocó su fallecimiento.
La CNDH integró el expediente de queja con diversas pruebas y evidencias que, después de ser analizadas, permitieron comprobar que el personal médico adscrito al área de Urgencias del hospital del ISSSTE en esa ciudad, omitió la adecuada atención médica que la víctima requería desde su ingreso al hospital, y al no proporcionarle el manejo clínico oportuno, en su condición de persona adulta mayor con insuficiencia respiratoria y reflujo, se vulneró su derecho humano a la protección de la salud, que trascendió a la pérdida de la vida ante la falta de atención especializada y vigilancia estrecha que requería.
Se comprobó, además, que las personas servidoras publicas responsables, omitieron realizar una adecuada exploración física e interrogatorio exhaustivo que incluyera antecedentes patológicos del reflujo, el origen de la falta de aire (disnea), así como la coloración azulada (cianosis) que padecía la víctima. También se omitió ordenar una prueba de laboratorio para confirmar el diagnóstico de insuficiencia renal y una valoración por parte de las áreas de Medicina Interna y Nefrología, acorde a lo establecido en las Guías de Práctica clínica correspondientes.
Esta Comisión Nacional acreditó que las personas servidoras públicas involucradas en la atención médica no actuaron con diligencia, ya que la víctima permaneció en estado de salud complicado, sin adecuado protocolo de estudio, ni vigilancia estrecha durante casi seis horas y logró establecer que el personal médico incurrió en negligencia al no agotar los recursos y servicios con que cuenta dicho nosocomio para brindarle un manejo, diagnóstico y tratamiento oportunos a una persona adulta mayor, independientemente de su pronóstico de salud por sus comorbilidades previas, negándole el acceso a la atención médica oportuna para tratar sus padecimientos. De igual forma, se omitió la apropiada prestación del servicio al que estaban obligados a proporcionar, evidenciando el incumplimiento de los principios inherentes a su profesión, al no haberse apegado a los principios científicos y éticos orientadores de su práctica médica.
Asimismo, este organismo confirmó irregularidades en la integración del expediente clínico de la víctima, mismas que constituyen responsabilidad para las personas servidoras públicas involucradas, al haber inobservado los lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012 relativas al Expediente Clínico, vulnerando el derecho humano al acceso a la información en materia de salud, en agravio de sus familiares directos.
Por lo anterior, la CNDH solicita al ISSSTE que proceda a la reparación integral del daño causado, tanto a la víctima como a sus familiares directos, misma que debe incluir una compensación justa y suficiente y que en términos de la Ley General aplicable, se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas, debiendo enviarse a esta Comisión Nacional las constancias que acrediten su cumplimiento.
Además, solicita colaboración para la presentación y seguimiento de la denuncia en contra de las autoridades responsables, ante el Órgano Interno de Control en el ISSSTE por las acciones y omisiones evidenciadas y la implementación de un curso integral sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, dirigido al personal médico y que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección a la salud, así como acciones de prevención para detectar factores de riesgo oportunamente y limitar la gravedad de las enfermedades que pudieran afectar la capacidad funcional de las personas adultas mayores, así como de la debida observancia de la Norma Oficial Mexicana que regula la integración del Expediente Clínico.
Por último, solicita al ISSSTE emitir una circular dirigida al personal de urgencias del Hospital de Orizaba con medidas adecuadas de supervisión en la integración del expediente clínico y de las labores de prevención en la atención médica para garantizar que se agoten las instancias pertinentes para satisfacer los tratamientos médicos conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional; y que la respuesta sobre la aceptación, en su caso, y las evidencias sobre el cumplimiento de lo recomendado se informen dentro de los términos y plazos establecidos en los puntos recomendatorios.
La Recomendación 127/2021 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
