CIUDAD DE MÉXICO, DICIEMBRE 29, 2021.-La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 139/2021, al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por la inadecuada atención médica proporcionada a una persona menor de edad, de tres años, en la Clínica Hospital “Tehuantepec” en Santo Domingo Tehuantepec, Oaxaca, irregularidades que derivaron en su fallecimiento.
El 13 de junio de 2019 se presentó en la Comisión Nacional una queja de la madre de la niña víctima, quien al momento de los hechos tenía tres años y ya había sido sometida a diversas intervenciones quirúrgicas durante los años 2016, 2017 y 2018, para atender los diagnósticos de atresia de vías biliares, várices esofágicas grado I, II y IV, hipertensión portal y cirrosis hepática.
El 31 de diciembre de 2018, a las 11:29 horas, acudió con su hija al servicio de urgencias de ese hospital, ya que la niña presentó sangrado leve y un médico le diagnosticó “sangrado de tubo digestivo alto, várices esofágicas, atresia de vías biliares y ascitis”. A las 13 horas la niña fue atendida por un especialista en pediatría, quien realizó ajustes al tratamiento que le prescribió el médico inicial, ordenó la realización de estudios de laboratorio y vigilancia estrecha por tratarse de una menor de edad.
Fue hasta las 18:30 horas de ese mismo día, cinco horas y media después de la última valoración, que el Coordinador Médico de la Clínica Hospital reportó a la víctima menor de edad “sin presencia de signos fisiológicos, en asistolia, no respondió a maniobras de RCP básico avanzado”, por lo que declaró su fallecimiento a las 18:30 horas. Cabe destacar que no se contaba con médico pediatra en ese turno.
De la investigación realizada por este Organismo Nacional se advirtió que el personal médico que atendió a la niña víctima omitió ordenar que se le practicara una gasometría arterial e indagar de forma completa el motivo de la baja de saturación de oxígeno; asimismo, omitió hacer referencia alguna sobre la ascitis y su manejo; no indagó si fueron tomadas las radiografías solicitadas a su ingreso, o valoradas en caso de contar con ellas; asimismo omitió ordenar un estudio de imagen (endoscopía) para establecer el origen del sangrado y, en su caso, el tratamiento directo durante su internamiento.
La CNDH contó con elementos de convicción suficientes que acreditan la vulneración de los derechos humanos en agravio de la víctima menor de edad, a la protección de la salud, a la vida, al interés superior de la niñez, al acceso a la información en materia de salud, atribuibles a personal médico y de enfermería adscrito a esa Clínica-Hospital.
Por ello, recomendó al director general del ISSSTE, que en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas y una vez que ésta emita el dictamen respectivo, proceda a la reparación integral del daño a la madre de la menor, con motivo de la afectación de la condición y posterior deceso de su hija; asimismo se le inscriba al Registro Nacional de Victimas, a fin de que tenga acceso a los Recursos de Ayuda, Acceso, Asistencia y Reparación Integral correspondiente; se le otorgue atención psicológica y tanatológica y se incluya una compensación.
Solicitó colaborar ampliamente con el Órgano Interno de Control en ese Instituto y con la Fiscalía General de la República, en la presentación y seguimiento de la queja y denuncia de hechos, respectivamente, que esta Comisión Nacional formulará en contra de los responsables de las irregularidades en la atención médica proporcionada a la menor.
Se diseñe e imparta un curso integral dirigido al personal médico de esa Clínica Hospital, en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección a la salud, así como a la elaboración, integración, uso, manejo, archivo y conservación del expediente clínico y de los documentos que lo integran.
Emitir diversa circular al personal médico del hospital, en la que se exhorte, cuando así, proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas para brindar servicio médico adecuado y profesional.
Finalmente, designar a una persona servidora pública de alto nivel de decisión para que funja como enlace con esta Comisión Nacional para dar seguimiento al cumplimiento de la presente Recomendación.
La Recomendación 139/2021, ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página www.cndh.org.mx.
